LA CIRCONCISIONE RITUALE MASCHILE
UNA QUESTIONE RELIGIOSA E SANITARIA
della Dott.ssa Nadia Ziani
Medico Chirurgo in formazione specialistica nella scuola di Urologia dell’Università di Torino per PROMUS APS
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LA CIRCONCISIONE RITUALE MASCHILE
PREMESSE DEMOGRAFICHE
Il numero di fedeli musulmani in Italia (per la quasi totalità sunniti) è incerto, ma si aggirava attorno al milione e duecentomila di unità nel 2007, corrispondente all'incirca all'1,9% della popolazione[3] italiana, contro un 91,6%[3] di cristiani (le altre religioni sono in totale lo 0,7%[3] più un 5,8%[3] di non religiosi/atei). Secondo le stime del 2017 la percentuale di musulmani rientrava attorno al 3% dei credenti in altre religioni rispetto a quella cattolica (74,4%), i non credenti in Italia erano invece il 22,6%.[4]
Secondo l'istituto ISMU (iniziative e studi alla multietnicità) al 1º gennaio 2016 in Italia sarebbero residenti circa 1.400.000 musulmani, ovvero una cifra corrispondente al 2,34% della popolazione italiana.[5]
1.505.000 secondo le stime del Dossier Statistico 2011 Caritas/Migrantes.[6]
1.200.000 secondo Mario Scialoja della Lega musulmana mondiale.[7]
Andrea Spreafico[8] conta circa 1.100.000 musulmani, di cui il 6% (circa 67.000) cittadini italiani, tra italiani di nascita convertiti e stranieri che hanno acquisito la cittadinanza, 912.000 (82%) immigrati regolari e circa 132.000 (12%) immigrati irregolari.
850.000 secondo il Cesnur di Massimo Introvigne su dati 2006.[9][10]
Secondo il rapporto Open Society Institute (OSI) 2003, i musulmani in Italia sarebbero circa 700.000, tra cui 40-50.000 cittadini italiani (di cui circa 10.000 convertiti), 610-650.000 immigrati regolari e 80-85.000 irregolari.[11][12][13]
Le ultime stime del prof. Fabrizio Ciocca sociologo su stima dei dati Ismu/Istat/Pew quantificano in 2.963.000 i musulmani residenti in Italia al 2023 di cui 1.439.000 i musulmani italiani
Il numero varia spesso in funzione della definizione di "musulmano", ossia se siano da comprendere quanti provengano da paesi di cultura musulmana, ma non si definiscano credenti o non siano praticanti. (1)
A. CIRCONCISIONE RITUALE
A.1) DEFINIZIONE
La circoncisione rituale maschile (CRM) consiste nella rimozione totale o parziale del prepuzio per motivi non riconducibili a esigenze di salute. Si differenzia, infatti, sia da quella terapeutica, finalizzata a correggere anomalie anatomiche e funzionali e regolarmente eseguibile nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale (SSN).
La CRM viene eseguita per motivi religiosi dagli ebrei, dai musulmani e da alcune chiese cristiane copte dell’Egitto e dell’Etiopia.
Nel mondo islamico la CRM (Khitan in arabo) è un aspetto essenziale della fede, secondo tradizione non prescritta nel Corano ma consigliata dallo stesso Profeta Muhammad (PBSL) nella Sunna. I Musulmani hanno l’obbligo di circoncidere i loro figli maschi tra i primi giorni di vita e all’incirca entro i tredici anni, comunque non oltre gli anni della pubertà. La circoncisione rituale nella realtà musulmana è un obbligo che si ascrive alle norme di igiene personale, fondamentali per la professione del proprio credo religioso.
Analoghe pratiche di circoncisione rituale sono proprie di altre religioni o tradizioni etniche in Africa dove segnano il passaggio dall’età adolescenziale alla condizione di maschio adulto. Alcuni gruppi etnici africani come gli Yoruba e gli Igbo della Nigeria, circoncidono abitualmente i neonati. La procedura è praticata anche da parte di alcune comunità o da singole famiglie del Sudan, dello Zaire, dell'Uganda e del Sudafrica. Tra gli Aborigeni australiani la CRM viene praticata come prova di coraggio e di autocontrollo, come parte di un rito di passaggio all'età adulta
A.2) CRM, PROBLEMA APERTO INERENTE ALLA GESTIONE SANITARIA NAZIONALE
Non è possibile ignorare la questione della CRM perché risulta sempre di più una pratica che si sta diffondendo in Italia, in virtù del numero crescente di famiglie straniere e di famiglie italiane musulmane che la eseguono per motivi religiosi.
A differenza delle mutilazioni genitali femminili, la cui pratica è penalmente perseguibile in Italia (L.09/01/06 n. 7), il Comitato Nazionale di Bioetica nel 1998 ha stabilito che i cittadini che “per la loro specifica cultura, praticano la circoncisione rituale meritano pieno riconoscimento della legittimità di tale pratica”, in accordo con l’art. 19 della Costituzione Italiana.
E’ una pratica attualmente ammessa in tutti i paesi della Comunità Europea.
Gli aspetti che riguardano la CRM sono numerosi e vanno dal diritto alla salute, all’integrità fisica, alla libertà di autodeterminazione dei minori, al diritto di libertà religiosa. A livello internazionale il dibattito è aperto e talvolta controverso perché, se da una parte la CRM è un intervento chirurgico eseguito su un soggetto sano, che altera l’integrità fisica in modo irreversibile e il cui consenso, nel caso del minore, è rilasciato dai genitori o da chi detiene la potestà genitoriale, dall’altra il suo impedimento può essere considerato lesivo dei diritti costituzionali dei genitori, che devono poter educare i propri figli secondo le leggi e le regole del culto di appartenenza, e potrebbe condurre il minore e la sua famiglia ai margini della propria comunità. L’Assemblea Parlamentare del Consiglio d’Europa (APCE), ha invitato gli Stati membri a definire le condizioni mediche e sanitarie in relazione ad alcune pratiche diffuse nelle comunità religiose, fra le quali la CRM, nel rispetto del diritto dei bambini all’integrità fisica, promuovendo la loro partecipazione alle decisioni che li riguardano. Inoltre con la Risoluzione 2076 (30-09-2015 dedicata alla “Libertà di religione e di vivere insieme in una società democratica”) la APCE raccomanda agli Stati membri di consentire la circoncisione confessionale religiosa maschile dei minori solo se praticata da una persona con la formazione e l’abilità necessaria e previa l’informazione dei genitori riguardo ai rischi e alle possibili controindicazioni. L’ammissione alla pratica assistita dal SSN potrebbe favorire una piena ed effettiva integrazione nel nostro sistema sociale e sanitario di coloro, cittadini o stranieri, per i quali la circoncisione rileva in modo essenziale sul piano della costruzione della loro identità personale e quindi del loro bene umano: sotto questo profilo, oltre a doversi ritenere giuridicamente lecita, essa andrebbe considerata altresì bioeticamente auspicabile.
Nel nostro Paese, però, il problema principale consiste nel fatto che la circoncisione rituale maschile non è garantita dai LEA, Livelli Essenziali di Assistenza, in tutte le regioni. Questo crea delle difficoltà non indifferenti alle famiglie italiane e non che ricorrono a questa pratica e che, per motivi economici, non possono pagare la prestazione tramite ticket (qualora la Regione di riferimento permetta la pratica in ambiente pubblico previo pagamento di una quota).
La circoncisione rituale è compatibile con l’ordinamento della Repubblica Italiana, poiché non lede altri valori protetti costituzionalmente come la tutela dei minori, il diritto alla salute, la dignità umana, la legittima disposizione del proprio corpo e la libertà di professare le proprie convinzioni religiose.
Secondo il Protocollo d’Intesa tra Ministero della Salute e Federazione Italiana Medici Pediatri, sottoscritto a settembre 2008, finalizzato a una maggiore tutela della salute dell’infanzia in relazione alla pratica della circoncisione rituale clandestina, che ulteriormente sancisce che tale pratica è a tutti gli effetti un intervento chirurgico e, come tale, deve essere sempre praticato da un medico in una struttura sanitaria adeguata che assicuri il rispetto delle norme di igiene, per evitare complicanze invalidanti e conseguenze drammatiche che mettano in pericolo la vita dei bambini, come evidenziate nell’allegato 1 parte integrante dello stesso provvedimento;
L’interesse per la CRM è stato ulteriormente accentuato dal verificarsi di gravi complicanze, compreso il decesso di alcuni bambini, a seguito di circoncisioni eseguite in ambiente non idoneo e da persone non qualificate. Dai dati Istat, al 31 Dicembre 2020 gli stranieri in Italia sono 5.171.894; il 12.3% di essi ha un’età inferiore a 10 anni e in totale i minori sono 1.047.873. Nel 2020 sono nati in Italia 404.892 bambini, di cui 59.792 da entrambi genitori stranieri e 88.345 da almeno un genitore straniero. Non sono disponibili dati ufficiali sulle dimensioni del ricorso alla CRM nel nostro Paese.
La CRM dovrebbe essere garantita e perseguita secondo un’ottica improntata al concetto di riduzione del danno. Il concetto di riduzione del danno , nato negli anni ‘80 del secolo scorso nell’ambito delle politiche socio sanitarie finalizzate al contenimento dell’infezione da HIV tra i tossicodipendenti, può essere mutuato anche in merito alle scelte di politica sanitaria relativamente alla CRM. Di fatto l’esecuzione della CRM da parte di professionisti con la necessaria expertise e in ambiente sterile è efficace perché si propone di diminuire gli eventi sfavorevoli quali la mortalità e la morbilità. La messa a punto di percorsi chiari e il più possibile uniformi dedicati alla CRM risponde anche a criteri di efficienza in quanto, dal punto di vista della formazione tecnica degli operatori, niente deve essere creato ex novo esistendo già nei servizi di chirurgia generale, pediatrica o urologica, equipe che eseguono di routine interventi per correzione di fimosi e parafimosi. Si prospetta inoltre il risparmio dei costi per il SSN dato dalla riduzione dei ricoveri per complicanze (shock emorragico, infezioni) in fase acuta e quelli per la correzione degli esiti a distanza.
La circoncisione rituale abbraccia un concetto di salute che è olistico e che garantisce un benessere socio-psico-religioso-fisico dell’individuo di sesso biologico maschile, non è dettata dal bisogno di voler espletare una pratica estetica, perché lo scopo non è modificare l’anatomia del pene per ragioni estetiche, quanto trattarlo dal punto di vista funzionale in ottemperanza di un principio religioso.
La salute è un diritto fondamentale della costituzione italiana. L’individuo musulmano italiano o straniero che per motivi religiosi necessita di circoncisione rituale in ambiente sanitario protetto, contribuisce al pagamento delle tasse e attivamente sostiene la salute pubblica. Ragione in più per cui la CRM, che è una pratica che va eseguita in ambiente sanitario protetto, andrebbe inserita nei LEA.
Negli Stati Uniti d’America, ai genitori che attendono un neonato di sesso biologico maschile, viene richiesto, tramite questionario, se sia desiderato eseguire circoncisione dopo la nascita. Introdurre tale prassi in Italia permetterebbe di identificare al meglio i bambini che per motivi rituali verrebbero sottoposti alla CRM, favorendo altresì la possibilità di eseguire uno studio nazionale epidemiologico circa il tasso della pratica ed eventualmente l’identificazione di effetti collaterali qualora ce ne fossero.
B. CIRCONCISIONE TERAPEUTICA
Nella pratica medica, la circoncisione terapeutica è un intervento urologico di chirurgia minore, che si realizza in regime di Day surgery, rivolto principalmente ai pazienti che soffrono di fimosi, sospetto tumore del pene, balaniti recidivanti ecc.. I benefici medici che si traggono da tale metodica sono in primis legati all’igiene intima: l’escissione del prepuzio favorisce la riduzione dell’incidenza di infezioni in tutti quegli individui in cui lievi disturbi anatomici a carico del pene conducono ad un ristagno di smegma e urina fra il glande e il prepuzio. Negli stati infiammatori cronici a livello del foglietto interno del prepuzio, è possibile avere l’evoluzione in carcinoma squamoso del pene, patologia che interessa circa 2 persone ogni 100.000 abitanti in Occidente. La circoncisione è un’efficace misura profilattica e ne elimina virtualmente l’incidenza, è stato documentato infatti che si tratta di un tumore molto raro nella popolazione ebraica che, per motivi rituali, pratica la CRM a tutti i bambini maschi.
Tra gli altri benefici che si possono annoverare nell’eseguire la circoncisione vi è la riduzione del rischio di contrarre alcune malattie veneree (posto che il miglior meccanismo di prevenzione dalle MST, Malattie Sessualmente Trasmissibili, risulta essere il condom) perchè il prepuzio, per la sua anatomia, favorisce la creazione di un microambiente umido che alimenta l’infiammazione e risulta un terreno fertile di coltura per HIV, HPV, HSV, Trichomonas vaginalis e Chlamidia trachomatis.
GESTIONE PERIOPERATORIA E COMPLICANZE:
E’ importante che l’intervento di circoncisione venga eseguito in ambiente ospedaliero seguendo un iter che accompagna il paziente dal prericovero al post-ricovero.
PRERICOVERO:
In sede di prericovero si esegue un check up della salute del paziente, volto a individuare eventuali patologie latenti, come ad esempio disturbi del sistema della coagulazione, o altre patologie che potrebbero comportare un rischio perioperatorio ed anestesiologico aumentato rispetto alla popolazione generale. In tale sede i genitori e il paziente, qualora sia in grado di intendere e di volere (in Italia, agli adolescenti di età superiore ai 14 anni è richiesto comunque il consenso informato esplicito e possono opporsi alla procedura anche contro il volere dei genitori), vengono informati circa i rischi e benefici di tale procedura chirurgica.
INTERVENTO:
E’ importante eseguire l’intervento in sala operatoria o comunque in ambiente sterile, quindi deve essere eseguito lo scrub chirurgico, si deve operare con materiale sterile, previa antibioticoprofilassi per ridurre al minimo i rischi di infezione. L’intervento dura circa dai 20-60 min in base alla tecnica utilizzata e all’esperienza del chirurgo. L’approccio classico consiste nell’utilizzare il bisturi e apporre i punti di sutura a livello del solco balano prepuziale con la tecnica a quadranti.
Gli approcci più innovativi sfruttano macchine usa e getta oppure pluriuso sterilizzabili: sono degli strumenti chirurgici che tagliano e cuciono, le suturatrici meccaniche abbattono i tempi operatori permettendo di eseguire molteplici sedute in un giorno.
Per quanto riguarda la legislazione italiana, essa prevede che per interventi chirurgici pediatrici siano presenti almeno due anestesisti.
POST-INTERVENTO:
In sede di dimissione il paziente e i genitori vengono edotti circa la gestione postoperatoria del paziente e i comportamenti da eseguire per favorire l’adeguata guarigione del pene in esiti di circoncisione. Nei giovani sani, la ferita chirurgica in esiti di circoncisione guarisce in un tempo che varia da una a tre settimane, va considerato che i tempi di guarigione sono più accelerati rispetto agli adulti e anziani che possono avere delle turbe per le molteplici comorbidità quali diabete, dislipidemia, obesità e coagulopatie.
COMPLICANZE
Le complicazioni post operatorie note sono rare:
infezioni
emorragie
aderenze cicatriziali
difficoltà nella masturbazione o nell’atto sessuale completo
Dopo l’intervento, il paziente può avvertire un lieve dolore al pene, ma si tratta di fastidi tollerabili e sicuramente transitori, che si risolvono in pochi giorni.
Va sottolineato che l’intervento di circoncisione sugli adulti non influisce assolutamente sulla capacità del maschio di provare piacere nei rapporti sessuali né riduce in alcun modo le dimensioni del pene, nè tantomeno compromette in alcun modo la capacità erettile o la fertilità.
Nel caso la circoncisione venga eseguita da personale non competente e qualificato e in ambiente non legittimo (es. circoncisioni a domicilio), il rischio delle complicanze può aumentare con rischio di gravi sanguinamenti, infezioni della ferita chirurgica e di mutilazioni non indifferenti.
Raramente possono capitare complicanze legate al tipo di anestesia: possono occorrere le reazioni allergiche all’anestetico locale utilizzato, oppure reazioni indesiderate all’anestesia generale.
COSTI
In generale, i costi della circoncisione variano, privatamente le cifre in media ruotano attorno ai 300 - 500 euro, ma alcuni offrono tale pratica anche a 1000 euro. Spese queste non detraibili.
DRAMMI CHE SI RIPETONO AI DANNI DI BAMBINI.
In Italia nel periodo fra dicembre 2018 e novembre 2019 sono occorse quattro morti per emorragie in neonati sottoposti a circoncisione a domicilio da personale non competente. Sulla base di questi eventi gravissimi, diverse associazioni professionali e società scientifiche (Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e odontoiatri-Fnomceo, Associazione medici di origine straniera in Italia – AMSI, Società italiana di chirurgia pediatrica), oltre al Garante per l’infanzia, chiedono di inserire la circoncisione rituale nei LEA o di offrirla all’interno dei sistemi sanitari regionali a prezzi calmierati, per evitare il ripetersi di queste morti prevenibili.
Si prendano ad esempio i casi delle tragedie avvenute negli ultimi anni, spesso le complicazioni dell’intervento hanno infatti portato al decesso dei piccoli circoncisi, in casa, da personale non sanitario.
“A giugno 2016 a Torino, un neonato di appena un mese è stato sottoposto alla circoncisione in ambiente casalingo da una persona senza qualifica di medico.”(2)
“Il 19 luglio del 2017 in territorio veronese, un bambino è stato sottoposto illegalmente ad una circoncisione, dopo l'operazione ha accusato gravi lesioni al pene e sviluppato una pericolosa infezione, tanto che si è reso necessario il ricovero urgente presso l'ospedale vicentino San Bortolo.”(3)
“A Monterotondo, vicino a Roma, un bimbo di due anni è morto a seguito di un’intervento di circoncisione rituale. Il fratellino gemello, anch’esso sottoposto all’intervento, è in gravi condizioni di salute ed è ricoverato al Sant’Andrea. Il dramma si è compiuto in una famiglia che ha eseguito la pratica abusivamente sui suoi due figli.
La procura di Tivoli ha disposto l’arresto di un cittadino statunitense di origine libiche di 66 anni, ritenuto responsabile dell’intervento. Nei suoi confronti i pm contestano i reati di omicidio preterintenzionale, lesioni gravissime ed esercizio abusivo della professione medica.”(4)
“Nel 2019, nella dotta Emilia, dove Marco è morto in seguito a un’emorragia dovuta alla circoncisione che i genitori, originari del Ghana, avrebbero commissionato a una terza persona, un sedicente medico a cui si rivolgerebbero diverse persone a Reggio Emilia. Il nome del ragazzino è inventato ma la storia è drammaticamente reale. E non è un caso isolato. Sempre nel capoluogo emiliano la Procura della Repubblica ha iscritto tre persone sul registro degli indagati: il reato ipotizzato è omicidio colposo e si riferisce alla morte, avvenuta nel novembre 2018, di un neonato di soli quattro mesi, operato in casa.”(5)
“Un altro dramma è occorso a Roma, nel marzo 2023: è avvenuto il decesso di un neonato per essere stato sottoposto ad un’operazione casalinga, senza le opportune misure di sicurezza e igiene.”(6)
Queste tragedie mettono in luce la necessità di limitare il danno conseguente alla pratica di circoncisione rituale per mano di personale non competente. Inserire nei LEA la circoncisione rituale andrebbe a favore della salute e della sicurezza del bambino.
C) FENOMENO ITALIANO, IL DRAMMA
Non sono disponibili dati ufficiali sulle dimensioni del fenomeno delle circoncisioni rituali nel nostro Paese, l’Associazione Medici di Origine Straniera in Italia (AMSI) stima che ogni anno siano circa 11000 i bambini che vengono circoncisi ogni anno, di cui 5000 in Italia, e di questi il 35 % in clandestinità e 6000 nei Paesi di Origine. Il Servizio Sanitario Nazionale non garantisce in modo omogeneo sul territorio italiano la possibilità di usufruire della circoncisione con costi accessibili. La mancanza di inserimento nei LEA della circoncisione rituale spinge le famiglie che ricercano tale pratica ad andare all’Estero o a ricorrere a circoncisioni clandestine, innalzando vertiginosamente il rischio di avere complicanze post-procedurali quali sanguinamenti, infezioni e menomazioni dei genitali, compromettendo seriamente la salute dell’infante.
D) ETEROGENEITA’ DEI SSR SISTEMI SANITARI REGIONALI E DISCREPANZA
Allo stato attuale la circoncisione rituale maschile non rientra tra le prestazioni assicurate dal SSN. Si nota una evidente eterogeneità nelle modalità di accesso alla pratica all’interno dei diversi sistemi sanitari regionali SSR, dal riconoscimento nell’ambito dei LEA nella regione Toscana (Delibera n 561 del 03/06/2002) al pagamento di una quota Ticket in regioni quali Lazio ed Emilia Romagna.
STATO ATTUALE NELLE DIVERSE REGIONI ITALIANE:
EMILIA ROMAGNA (Delibera N 1228 del 02/08/2021): Possono accedere alla prestazione i figli di italiani e immigrati, residenti in Regione Emilia-Romagna, iscritti al Servizio Sanitario Regionale con regolare permesso di soggiorno, nonché coloro che hanno l’iscrizione al Servizio Sanitario Regionale con tesserino STP/ENI rilasciato dagli Enti del Servizio Sanitario Regionale. Il pediatra di libera scelta o altro prescrittore che assista la famiglia (medici di medicina generale, medici degli ambulatori per gli stranieri, consultori familiari, spazio immigrati) richiede, tramite ricetta SSN (cartacea/dematerializzata), il ricovero ospedaliero con quesito diagnostico V502 circoncisione rituale o di routine. Al fine di ridurre il rischio anestesiologico, la prestazione, a differenza della circoncisione terapeutica, è erogabile esclusivamente ai soggetti di età pari o superiore all’anno di vita, previa valutazione anestesiologica. L’intervento viene fornito dai professionisti della rete regionale delle Unità di Chirurgia Pediatrica in regime di Day Surgery, ricomprendendo nell’ambito della prestazione la visita pre-ricovero, l’intervento chirurgico, l’osservazione post-chirurgica e la prima visita di controllo secondo le indicazioni contenute nelle recenti linee guida prodotte congiuntamente dalla Società Italiana di Chirurgia Pediatrica e dalla Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana per la day surgery pediatrica (4). Il regime ordinario va riservato solo ai casi complessi e/o complicati. La prestazione viene erogata nel blocco operatorio attraverso sedute specificamente programmate e dedicate; l’offerta di prestazioni deve risultare congrua rispetto alla domanda espressa. La scelta della tecnica anestesiologica dipende dall’età e dalle condizioni cliniche del paziente. Usualmente tale intervento viene eseguito con una tecnica di anestesia detta “combinata” in quanto si associa, per permetterne l’esecuzione nel bambino, una sedazione profonda all’anestesia locoregionale. L’utilizzo delle tecniche locoregionali riduce la necessità di farmaci anestetici e la profondità di sedazione e consente un miglior controllo antalgico nel periodo postoperatorio, rendendo eccezionale il ricorso ad analgesici maggiori. Infatti, normalmente il dolore postoperatorio è ben controllato dagli analgesici minori (paracetamolo). È previsto un controllo ad un mese presso il pediatra di libera scelta o altro medico curante. Le aziende sono responsabili della formazione dei professionisti del territorio e della rete ospedaliera, per una corretta e uniforme disseminazione delle informazioni e delle modalità del percorso e per rafforzare le competenze di counselling adeguato alle diverse culture.
LAZIO (BUR 03/01/2023): Grazie ad una delibera regionale, le circoncisioni si possono effettuare presso i dipartimenti di chirurgia pediatrica del policlinico Umberto I e del san Camillo pagando un semplice ticket. Nel Lazio, quindi, la circoncisione rituale sarà fatta in ospedale, nel rispetto delle culture e delle religioni. La Regione ha infatti aggiornato il Cur (Catalogo unico regionale) con un'apposita determinazione che prevede che la circoncisione sia erogata nell'ambito del servizio sanitario regionale. "Nel Lazio sono state firmate le nuove linee guida che oltre alla circoncisione terapeutica prevedono la possibilità di effettuare la circoncisione rituale in piena sicurezza ed in ambiente ospedaliero - ha detto l'assessore alla Sanità della Regione Lazio, Alessio D'Amato - è una decisione importante che va nella direzione di garantire la massima pluralità religiosa. È importante garantire questo intervento in un ambiente protetto e visite ed esami sia pre che post intervento. Difficoltà economiche e non conoscenza possono portare a pratiche illegali che mettono a rischio la salute a volte anche a rischio di vita per infezioni o emorragia".(7)
PIEMONTE: Presso l’Ospedale Maria Vittoria di Torino si trova l’Ambulatorio multidisciplinare per la circoncisione rituale, che vede coinvolte la SC Pediatria 1 (Direttore dott. Savino Santovito), la SC Anestesia e Rianimazione 1 (Direttore dott. Emilipaolo Manno) e la SC Urologia 1 (Direttore dott. Maurizio Moroni). La prestazione ha un costo di circa 250 Euro.
MARCHE (DRG n. 795 del 29/06/2020): E’ possibile fruire della prestazione con la dotazione di ricetta SSN del pediatra di libera scelta con la prescrizione di codice 89.7 “Visita generale”, codice 17960 “prima visita chirurgica pediatrica” con il quesito circoncisione rituale che deve essere prenotata tramite CUP e sottoposta al pagamento di un ticket qualora il minore non sia esente dalla compartecipazione della spesa sanitaria (ticket).
CALABRIA (MOZIONE N. 11 DEL 18/02/2022) la circoncisione rientra nei LEA
TOSCANA (Delibera n 561 del 03/06/2002) La circoncisione rientra nei LEA. In Toscana ogni anno vengono circoncisi circa 500 bambini e ragazzi. Un intervento che è gratuito nelle strutture sanitarie "per scongiurare pratiche rituali e tragedie come quella di Reggio Emilia". A parlare è il presidente della Toscana Enrico Rossi, che illustra la situazione all'indomani di quello che è accaduto appunto in Emilia, dove un bambino di cinque mesi è morto dopo una circoncisione rituale in casa. "La programmazione sanitaria nazionale - sottolinea Rossi - esclude la circoncisione dai livelli essenziali di assistenza e il decreto sui nuovi Livelli essenziali di assistenza (Lea), non ancora operativo, fa un piccolo passo in avanti, prevedendo solo la circoncisione terapeutica. Credo sia un errore. Escludere dai Lea la circoncisione rituale effettuata per motivi religiosi o culturali - spiega il presidente della Toscana - incoraggia pratiche clandestine e illegali, mettendo a rischio la salute individuale e quella collettiva" La Regione Toscana - ricorda Enrico Rossi - sin dal 2002 ha inserito gli interventi di circoncisione nei livelli essenziali di assistenza. Essa, su richiesta, viene praticata gratuitamente nelle nostre strutture ospedaliere. Dal 2010 al 2018 ha riguardato circa 500 bambini bambini e ragazzi, tra l'altro per la maggior parte italiani. Poche decine di casi all'anno, con scarsa incidenza sui conti della sanità. Nei prossimi giorni mi recherò negli ambulatori e incontrerò i medici che svolgono in sicurezza una pratica rituale, che fuori dal controllo sanitario pubblico, come dimostrano i più recenti fatti di cronaca, può avere conseguenze irreparabili "Propongo - afferma il presidente - che si segua l'esempio della Toscana e di altre Regioni e che sia lanciata, in nome della tutela della salute, una campagna di informazione e sensibilizzazione per arginare il ricorso a pratiche domestiche o esercitate al di fuori di strutture sanitarie. Auspico - conclude Rossi - che presto la circoncisione maschile, tanto quella rituale quanto quella terapeutica, sia confermata e inserita nei Lea a livello nazionale. È un fatto di civiltà, di sicurezza e di tutela della salute”.
SICILIA: La chirurgia pediatrica dell’AOU G. Martino di Messina è tra le realtà sanitarie che, recependo le indicazioni dell’Assessorato per la Salute, garantisce l’esecuzione della CRM in day hospital. Le famiglie interessate dovranno richiedere al proprio pediatra una prescrizione per visita cod. V502 (circoncisione rituale o di routine) e prenotare tramite CUP. Tale prestazione può essere richiesta per bambini di età pari o superiore ad 1 anno di vita.(8)
CAMPANIA (N. REGISTRO GENERALE 327 del 26/10/2023) Inserimento della procedura di circoncisione rituale non terapeutica a carico del Servizio Sanitario della Regione Campania: La previsione di spesa prevista decorre dal 2024 in considerazione del fatto che la legge produrrà i suoi effetti presumibilmente a partire dai primi mesi del nuovo anno. Le risorse economiche necessarie sono imputate a carico del Fondo sanitario regionale indistinto relativo al finanziamento corrente per la garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza del bilancio di previsione 2024 – 2026.
SARDEGNA: Non garantita dal LEA.
PUGLIA: Non garantita dal LEA.
BASILICATA (18/05/2022): Al fine di evitare interventi chirurgici in clandestinità che mettano a repentaglio la salute, se non addirittura la vita, dei minori per una procedura che, se eseguita in ambito ospedaliero, garantirebbe la massima sicurezza, opportuno che la circoncisione per motivi religiosi e/o culturali in età pre-puberale sia erogata nell’ambito del Servizio Sanitario Regionale al fine di evitare le più frequenti complicazioni, quali emorragie e infezioni, la cui cura rappresenterebbe un onere maggiore per il Sistema Sanitario Regionale. Dato atto che il presente provvedimento non comporta un aumento della spesa sono state deliberate le modalità di accesso alla pratica di circoncisione rituale. E’ necessaria la ricetta SSN (cartacea/dematerializzata) del Pediatra di Libera Scelta con la prescrizione di Codice Nomenclatore 89.7 “Visita generale” “Prima visita chirurgia pediatrica” con quesito diagnostico “Circoncisione rituale” che deve essere prenotata tramite CUP ed eventualmente sottoposta al pagamento ticket qualora il minore non sia esente dalla compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket). La prestazione è erogabile esclusivamente presso le strutture ospedaliere pubbliche. La struttura di ricovero pubblica provvede alla presa in carico del minore, ricomprendendo nell’ambito della prestazione in Day Surgery “DRG 343 “Circoncisione età <18 anni”, la visita pre e post ricovero e l’intervento chirurgico
FRIULI VENEZIA GIULIA (31.03.2010) Gli interventi di circoncisione rituale maschile possono rientrare tra le prestazioni ordinarie offerte dal Servizio sanitario del Friuli Venezia Giulia, in quanto è stata valutata positivamente la sperimentazione, durata un anno tra la fine del 2008 e la fine del 2009, che, anche attraverso azioni di formazione e informazione, ha inteso favorire l'effettuazione di questa pratica nelle strutture pubbliche. Lo prevede una delibera approvata oggi su proposta dell'assessore alla Salute, Integrazione sociosanitaria e Politiche sociali, Vladimir Kosic. Prima dell'avvio della sperimentazione anche in Friuli Venezia Giulia esisteva il problema della circoncisione rituale effettuata clandestinamente. Come invece riconosciuto da un protocollo d'intesa tra ministero della Salute e Federazione italiana dei medici pediatri, tale usanza - praticata fin dall'antichità, in particolare tra le popolazioni di religione ebraica e islamica - è da considerarsi un intervento chirurgico a tutti gli effetti. Per questa ragione deve essere eseguito da un medico in una struttura sanitaria che rispetti le condizioni di sicurezza anche sotto l'aspetto igienico, per prevenire eventuali complicanze anche invalidanti, con conseguenze drammatiche per i bambini. La delibera della Giunta stabilisce che per la circoncisione rituale sia applicata la stessa tariffa in vigore per la circoncisione terapeutica. ARC/PPD
LIGURIA: Non è prevista la circoncisione rituale dai LEA
VALLE D’AOSTA: Non è prevista la circoncisione rituale dai LEA
TRENTINO ALTO ADIGE: Non è prevista la circoncisione rituale dai LEA
UMBRIA: Non è prevista la circoncisione rituale dai LEA
VENETO: Non è prevista la circoncisione rituale dai LEA. E’ possibile fruire di un’agevolazione presso l’Ospedale Universitario di Padova: previo pagamento di circa 380 euro è possibile essere sottoposti a circoncisione rituale in regime ospedaliero.
LOMBARDIA: Non è prevista la circoncisione rituale dai LEA
ABRUZZO : Non è prevista la circoncisione rituale dai LEA
MOLISE: Non è prevista la circoncisione rituale dai LEA
Il fatto che ci siano regioni in cui la CRM sia garantita dai LEA, non è espressione del fatto che la popolazione residente sia di proporzioni tali da rendere il problema evidente, per esempio, la regione lombarda concentra in essa la più alta popolazione di musulmani in Italia, senza avere però un risvolto effettivo sulla necessità dei cittadini che ne necessitano.
D) CONCLUSIONI
L’inserimento nei LEA della circoncisione rituale maschile è necessario per poter abbattere le criticità che sorgono di fronte al tema delle circoncisioni rituali in Italia, allorchè favorire la gestione della pratica eseguita sul suolo italiano mira a preservare la salute del bambino/ragazzino che viene sottoposto all’intervento chirurgico.
In fede
Drssa Nadia Ziani,
Medico Chirurgo in formazione specialistica nella scuola di Urologia dell’Università di Torino per PROMUS APS
Bibliografia
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2. https://www.quotidianosanita.it/cronache/articolo.php?articolo_id=40453
3. https://www.veronasera.it/cronaca/bambino-circoncisione-denunciati-genitori-lesioni-migranti-19-luglio-2017-.html
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5. https://www.wired.it/liestyle/salute/2019/03/25/circoncisione-cinque-mesi-casa/
6. https://www.lastampa.it/cronaca/2023/03/26/news/roma_bimbo_morto_dopo_la_circoncisione_casalinga_la_mamma_confessa-12721639/
7. https://www.romatoday.it/attualita/circoncisione-rituale-ospedali-lazio.html
8. https://www.messinatoday.it/cronaca/circoncisione-rituale-maschile-policlinico-chirurgia-come-richiedere.html
AUTORE:
della Dott.ssa Nadia Ziani
Medico Chirurgo in formazione specialistica nella scuola di Urologia dell’Università di Torino per PROMUS APS
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